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高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤296例疗效分析
                                     边兰敏 杨贵卿 宋春华

【摘要】目的  探讨高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法  296例子宫肌瘤患者,选择不麻醉下体外HIFU治疗子宫肌瘤,使用HIFUNIT9000聚焦肿瘤消融机脉冲式发射1MHZ高强度聚焦超声波进行治疗,比较治疗前后超声声像图改变及临床症状的变化。结果  296例347个子宫肌瘤HIFU治疗后三个月、六个月、一年复查,治愈率为40%(118例)显效率42%(124例), 有效率为17.9%(53例),仅一例子宫肌瘤体积无缩小,反而逐渐增大而行手术切除。结论  HIFU是一种无创、安全、有效治疗子宫肌瘤的热消融技术,治疗过程患者痛苦小、创伤小、无电离辐射、无明显副作用,术后恢复快。
【关 键 词】高强度聚焦超声  子宫肌瘤
296 Cases of hysteromyoma treated by the HIFU
Lan-Min Bian; Gui-Qing Yang Chun Hua Song 
【Abstract】 Objective  To observe the clinical curative effect of the HIFU in the treatment of hysteromyoma. Methods  The in vitro HIFU therapy for 296 patients with uterine fibroids without anesthesia. Compared the differences of ultrasonography and clinical symptoms before and after the HIFU therapy with the impulsive 1MHz ultrasonic wave used a Focus Tumor Ablation Machine (HIFUNIT9000). Results  296 patients with 347 uterine fibroids by HIFU treatment reviewed after three months, six months, and one year. The cure rate is 40% (118 cases), the effectual rate is 42% (124 cases) and the effective rate is 17.9% (53 cases), respectively. Only one uterine fibroid did not reduce but gradually increased, which was surgically removed. Conclusions  High intensity ultrasound is a kind of noninvasive, secure and effective thermal ablation to treat hysteromyoma, with the advantages of little postoperative discomfort, small operation wound, non-ionizing radiation, no obvious side effects and rapid recovery. 
 
【Key words】High intensity focused ultrasound (HIFU),  Hysteromyoma.
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤,由子宫平滑肌组织增生而成。多见于30岁-50岁妇女,发病率为20%-30%[1] 。子宫肌瘤患者中20%-50%有不同程度的临床症状如月经过多、痛经、尿频、贫血等而需要治疗。HIFU治疗子宫肌瘤是一种无创能够保留子宫及其功能的热消融技术,是将超声波能量聚焦于子宫肌瘤组织中,瞬间将靶区温度迅速升高到65℃~100℃,从而使肌瘤组织细胞产生不可逆的损伤、蛋白质变性坏死,而临近组织不受损伤。现将我院利用HIFU治疗子宫肌瘤的296患者疗效分析如下。
 资料与方法
1.研究对象  我院从2007年7月~2008年7月用HIFU共治疗子宫肌瘤296例(肌瘤347个),年龄32~68岁,平均年龄46岁。其中肌壁间肌瘤248个,浆膜下肌瘤99个,单发肌瘤250例,多发肌瘤46例(最多5例均为3个),最大肌瘤为7.5cm×8.4cm×7.2cm,最小肌瘤约2.0cm×2.5cm×1.8cm。患者术前均经彩色多普勒超声检查或“CT+增强”扫描明确诊断。
2. 仪器与方法 (1) 仪器:HIFUNIT 9000型高强度聚焦超声肿瘤消融机(上海爱申科技发展股份有限公司生产),治疗换能器六个,聚焦方式为多元二次聚焦;发射频率1MHZ,发射功率3000-6000W//cm2;焦域大小3 mm×3 mm×8 mm。术中监测GE LOGIQ3彩色多普勒超声诊断仪,使用探头频率2.5MHZ。治疗后随访复查用GE LOGIQ3  TechnosMPX DU8彩色多普勒超声诊断仪,使用探头频率3.5-5MHZ。
(2) 方法:治疗前准备:详细记录患者月经史、主要临床症状;月经干净3-7天为最佳治疗时间;常规实验室检查包括血常规、出凝血时间、尿常规;常规备皮、安置保留尿管以保持治疗中膀胱适度充盈。患者仰卧于治疗床上,由专人用GE LOGIQ3彩色多普勒超声诊断仪进行常规子宫检查,详细记录肌瘤的位置、大小、形态、回声以及内部和周边的血流情况,详细记录并摄片储存,然后由记号笔初步定位;腹壁均匀涂耦合剂后与HIFU治疗仪水囊膜密切接触,利用仪器内置探头完成治疗区域的再次定位,实时监控下由左向右, 由远场向近场,对肌瘤逐层扫描,逐点打击消融,直至肌瘤完全覆盖,肌瘤内部回声有改变,血流减少而终止治疗。治疗参数:发射时间0.15-0.20s,间隔时间0.30-0.40s,单点治疗次数6—8次,换能器六个,功率80-100%;每层间距3mm,两线间距8mm;每次发射治疗时间在30~90min左右,间隔1-2天;最大径线小于等于3cm的肌瘤一次性完成治疗,3cm-5cm的肌瘤分两次治疗,5cm-8cm的肌瘤需2-4次完成治疗。多发肌瘤者先治疗子宫后壁肌瘤,再治疗前壁肌瘤。
(3) 随访方法:治疗结束后随访1年,分别于治疗后3个月、6个月、1年用彩色多普勒超声检查,测定子宫肌瘤的大小、数目、血流的改变;询问临床症状的改善情况,治疗的并发症及副作用。肌瘤的大小以[(a+b+c)÷3]计算,a,b,c分别代表肌瘤纵、横、厚径;肌瘤大小变化D=(D1-D2/D1)×100%,D1、D2分别表示治疗前后肌瘤平均直径,数据分析采用SPSS10.0统计软件对瘤体治疗前后均径进行方差分析。血供分级判定按Adier方法分为:0级:无血流信号;I级:为1-2个点状或散在的细棒状血流;II级:血流信号呈多条状或少量树枝状;III级:血流信号呈毛线团状或丰富树枝状[2] 。
(4) HIFU治疗子宫肌瘤的疗效评价:结合临床症状改变和瘤体缩小程度综合评价。疗效标准分治愈、显效、有效、无效。治愈:肌瘤在HIFU治疗后体积有明显缩小,体积缩小大于原肿瘤2/3或大部分已钙化,内部血流信号消失,临床症状消失;显效:肌瘤内部回声增强,体积缩小大于原肿瘤1/3,内部血流分布减少,临床症状有改善;有效:肌瘤内部回声增强,体积缩小小于原肿瘤1/3,或无增大,内部血流分布减少,临床症状有改善;无效:肌瘤回声不增强,体积不缩小,有增大,内部血流分布不减少,有增多,临床症状无改善。
结    果
1. 治疗效果:296例患者HIFU治疗后随访:治愈率为40%(118例),显效率42%(124例),有效率为17.9%(53例),1例较大的后壁肌瘤  (7.5cm×8.4cm×7.2 cm)患者,治疗无效而行子宫切除术,术后病理提示子宫肌瘤中心部位细胞明显凝固坏死, 周边部位细胞无明显变化即凝固坏死不明显;有15例肌瘤缩小不明显而行多点细针穿刺活检的患者,病理结果为:60-80%的肌瘤细胞凝固性坏死,20-40%肌瘤细胞为变性。
2. 治疗后的超声波图像改变:296例患者HIFU治疗后一年用彩色多普勒超声检查94.5%(280例)患者肌瘤不同程度的缩小;5.0%(15例)患者肌瘤无明显缩小但无明显增大,仅1例患者HIFU治疗后肌瘤增大,肌瘤内血流信号III级,,临床症状亦无改善患者后来采取手术治疗。85%(295个)的肌瘤边界模糊或异常清晰,内部回声密度不均,且有程度不等的增强,出现斑片状高回声,15%(37个)内部出现斑片状或蛋壳状钙化;肌瘤内血流信号呈0级207个、“CT增强”见肿瘤区无增强;I级134个、II级5个、III级1个与治疗前相比有显著减少,P<0.01。
3. 随访情况: 296例患者HIFU治疗后,观察期间无一例患者有新增加的子宫肌瘤出现, 肌瘤所致的临床症状均有显著的减轻或消失,月经平均缩短3天,16例不规则阴道流血的患者症状消失,1例又行手术治疗的患者,术后病理提示子宫肌瘤中心部位细胞凝固坏死明显,周边部位细胞无明显变化。有2例患者HIFU治疗后半年内意外怀孕而终止妊娠。
4.副作用和并发症:0.3%(1例)患者HIFU治疗术后,局部皮肤I度烫伤,给予0-4℃冰袋间断外敷2天后痊愈。1.0%(3例)近子宫内膜肌瘤的患者治疗后有阴道少量流血,持续3-5天自行停止。0.6%(2例)子宫左侧壁肌瘤的患者,治疗后出现左下肢麻木、疼痛、间断给于止疼药物,经观察三个月后症状消失;22.9%(68例)患者治疗过程中感下腹部轻微疼痛,治疗结束疼痛感消失;9.8%(29例)患者治疗中出现下腹部、腰骶部疼痛(多发生于肌瘤体积较大或位置较低),但未出现感知觉功能障碍,肌肉注射吗啡50mg症状减轻,治疗结束后症状消失;0.7%(2例)患者出现明显血尿,瞩其多饮水多排尿,3天后症状自行消失。
讨     论     
目前子宫肌瘤治疗包括药物治疗、手术治疗、介入治疗和腹腔镜治疗等。长时间药物治疗易干扰自身内分泌系统,停药易复发[3];手术治疗虽能彻底消除临床症状,但切除子宫可能带来的副作用也不容忽视。根据近年对子宫功能的研究发现子宫能产生多种生理活性物质,具有内分泌功能,而切除子宫即使保留卵巢,患者也会出现卵巢功能早衰等症状[4],提前出现更年期综合症、冠心病、骨质疏松等病症,而且手术创伤大,故能够保留子宫的有效治疗越来越受到人们的期待。HIFU通过声热转换效应将高强度超声能量聚焦于靶区,使治疗区域内温度瞬间升高到65℃~100℃导致肌瘤细胞蛋白质迅速发生凝固坏死,并且不损伤周围组织,无出血和感染的风险,且效果明显,被誉为二十一世纪的“纯无创” 手术。随访结果说明以下几点问题:(1)对于2-8cm的子宫肌瘤,用HIFU治疗可达到功能性灭活而抑制肌瘤的生长,使其缩小、钙化达到治愈子宫肌瘤的目的,临床治疗效果明显,对子宫、卵巢生理功能扰乱很小,有利于患者的康复;当直径>8cm后,就失去了HIFU治疗的最佳时期。(2)HIFU治疗子宫肌瘤可使机体的抗肿瘤免疫能力增强,而坏死的肌瘤组织,还能不断刺激机体吞噬系统,大量吞噬坏死的和存活的肌瘤细胞起到了“肿瘤疫苗”的作用,以预防肌瘤的再生。同时高温还能破坏肌瘤细胞膜上的激素受体,使其对激素的敏感性降低,也有利于预防子宫肌瘤的再生和增大。HIFU治疗子宫肌瘤,是利用热效应使肌瘤细胞变性、坏死,不是将其液化和气化,其坏死的肌瘤组织还有待于机体吞噬系统的吞噬和周围组织的吸收,所以肌瘤的缩小需要一个较漫长的过程。本组病例HIFU治疗后,2例患者怀孕,说明HIFU治疗子宫肌瘤对患者的生育功能无明显影响,同时因治疗后肌瘤体积的逐渐缩小,缓解了肿瘤对宫腔的压迫,还可缓解肌瘤所致的继发不孕。(3)并发症防治:HIFU技术虽被誉为“纯无创”手术,但有时也可出现一些并发症,故在治疗时应注意以下几点。①严格控制HIFU治疗的适应证和禁忌证,本例烧伤患者皮肤松弛,褶皱多,加之后壁肌瘤体积较大,治疗时靶皮距离较大,输出功率过高,造成了一度皮肤烧伤,故对皮肤褶皱多或有切口瘢痕, 藕合剂涂抹要均匀,避免皮肤表面残留气泡,导致超声波能量在体表积聚造成烧伤。一例无效患者因后壁子宫肌瘤大, 内血流信号III级,血管管径相对较大,血流速度快,HIFU产生的热量迅速随血流消散,尤其周边处温度不足以使细胞发生凝固坏死所致,故对较大肌瘤需延长治疗时间,且应反复多个疗程治疗,治疗范围达到肌瘤边缘,以保证治疗焦域无遗漏,肿瘤完全被覆盖,保证疗效,但应注意避免声波对皮肤及深部组织的损伤,故体积较大、血管管径较大的后壁子宫肌瘤,应视为相对禁忌证;突向膀胱壁较大的子宫肌瘤,治疗时应尽可能避免损伤膀胱壁及膀胱黏膜,以防血尿的发生,治疗时应稍离膀胱壁,待肌瘤缩小,压迫症状改善后再彻底治疗。②认真做好术前准备,选择适合焦距的治疗探头(焦距越短、焦域越小、热效越高、副损伤较少),只要焦距能满足治疗深度的需要,治疗探头的焦距应越短;选择合适治疗剂量和治疗时间,以保证治疗效果,治疗时发射功率由低逐渐增高,每次发射治疗时间在30~90min左右,主要利用超声热效应来达到治疗目的,输出功率过高,可缩短升温时间,但同时产生空化效应,易导致邻近组织的损伤。治疗剂量可据治疗深度即靶皮距离不同进行调整,靶皮距离越大,治疗剂量将随之增大;治疗范围以达到肌瘤边缘为宜,以保证治疗效果,但应注意避免周围正常组织的损伤。
参 考 文 献
[1] 周永昌,郭万学主编 .超声医学.5版.北京:科学技术文献出版社,2006:1036
[2] 邹洪达, 程文, 金花玉等中国超声医学杂志,2008,24 (11)1027
[3] Nakayama H, Yano T,Sagara Y,et al.Estriol add-back therapy in the long acting gonadotropin releasing hormone agonist treatment of uterine leiomyoma[J].Gyneclol Endocrinol,1999,13(6):382-386.
[4]Centerwall BS. Premenopausal hysterectomy and cardiovascular disease[J].Gynecol Oncol,1981,139(1):58-61

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